« terug

praktijk - zelfsturing in de zorg

woensdag 23 maart 2016

Zelfsturing in de zorg - door Elisabeth Bogaard

Een organisatie in beweging krijgen van een hiërarchische oriëntatie naar zelforganisatie is niet makkelijk. In dit stuk nemen we je mee in de weerbarstigheid van de praktijk.

In zijn boek Reinventing Organzations benoemt Laloux scherp dat het veel makkelijker is om een teal organisatie vanuit het niets te beginnen dan een grote, bestaande organisatie om te turnen. Niettemin is het ook voor grote organisaties mogelijk wanneer de leidende principes zelfmanagement, heelheid (wholeness) en de (evoluerende) bedoeling in alle gedachten en handelingen zichtbaar en voelbaar zijn. Dat dit een proces van volhouden vraagt zien we ook in dit voorbeeld terug.

De uitdaging

Door een bezuiniging van 13 miljoen en een veranderende zorgvraag in de samenleving wordt een van oudsher hiërarchisch georganiseerde zorginstelling omgevormd tot een veel ‘plattere’ organisatie waarbij veel meer vanuit de klantvraag georganiseerd moet gaan worden en de verantwoordelijkheid dus veel lager in de organisatie komt te liggen. De transitie naar deze zogenaamde ‘zelforganisatie’ steunt op een diep geloof in wat ze bij de zorginstelling ‘Waarderend Organiseren’ noemen; deze werkwijze is gebaseerd op het idee dat alles dat aandacht krijgt groeit. Gaat er teveel aandacht naar problemen en knelpunten, dan worden deze vanzelf groter, of als groter ervaren. Ligt de focus daarentegen op successen en inspirerende aspecten, dan leidt dit tot een versterking van het positieve. Om de toenemende complexiteit waar de organisatie mee kampt het hoofd te bieden zijn zelfsturing, eigen verantwoordelijkheid en initiatiefkracht binnen teams een noodzaak. Bijvoorbeeld in de transitie van kwaliteit van zorg naar kwaliteit van leven. Iedere cliënt is tenslotte anders –we spreken hier dus van ‘regie aan het bed’, zo dicht mogelijk bij de cliënt zelf. Dus zo laag mogelijk in de organisatie. De transitie van de oude organisatie naar een nieuwe vorm heeft veel gevoelens van angst, frustratie en onveiligheid met zich meegebracht. Op dit moment is de uitdaging om mensen met elkaar in gesprek te brengen over hoe ze die verandering zelf vorm willen geven (er voor kunnen gaan staan) en hierbij ook ruimte te geven aan negatieve gevoelens met betrekking tot de reorganisatie.

Mijn taak

Aan mij de taak om mensen met elkaar in gesprek te brengen. Mijn inzet is daarbij om de menselijkheid (in tegenstelling tot efficiëntie en regel-georiënteerd)  weer voor het voetlicht te krijgen en waar nodig te herstellen en te versterken. Uitgangspunt van mijn werkwijze is dat ieder mens een wezenlijk verlangen heeft naar vrede en harmonie. Op deze ondertoon kunnen dan de meest pijnlijke en harde gevoelens van frustratie en woede geuit worden. Pas als al deze gevoelens erkend en uitgesproken zijn, is er ruimte voor een nieuwe relatie en bereidheid nieuwe vormen van samenwerken en organiseren aan te gaan. Professionaliteit gaat namelijk niet alleen over goede zorg leveren, maar evenzogoed over collegialiteit; dit is wat mij betreft zelfs een voorwaarde voor de zelforganisatie die IJsselheem voor ogen staat.

Lastig

Door het wegvallen van de vanzelfsprekende hiërarchie (het elkaar ‘vasthouden’ in hoe de verantwoordelijkheid hiërarchisch georganiseerd was) is een gevoelsmatig vacuüm ontstaan. Doordat het in de oude cultuur geen gewoonte was om gevoelens (angst, onvrede etc) te delen, uit te spreken, bleven die feitelijk verborgen. Samen met het gevoel van onzekerheid over de posities is er een klimaat ontstaan van niet (willen) veranderen; van onveiligheid die niet bevorderlijk was voor het-aangaan-van-het-nieuwe. Dit alles komt tot uitdrukking in het volgende:

  • Boosheid dat de hele reorganisatie en krimp bij de teams gedumpt wordt, dat bij hen ‘alles over de schutting gegooid wordt’ onder het mom van ‘zelfsturende teams’.
  • Angst voor de eigen positie, angst voor ontslag.
  • Rouw en verdriet om verlies van het oude vertrouwde, het verlies van collega’s die ontslagen, vertrokken of overgeplaatst zijn.
  • Het gevoel van onzekerheid, aan het lot overgelaten zijn, geen houvast hebben in de nieuwe werkwijze.
  • Werkrelaties die onder spanning komen te staan door het wegvallen van de verantwoordelijke leidinggevende.
  • Elkaar aanspreken op ongewenst gedrag blijkt ontzettend lastig. Er wordt veel gedrag onbesproken gelaten omwille van de lieve vrede.  Vooral wanneer het problemen buiten je eigen vakgebied betreffen
  • Visie en werkwijze

Mijn uitgangspunt: “Het nieuwe vasthouden”. Loslaten is niet ‘dumpen’, het is op een andere manier contact houden. In mijn werk als trainer en coach ben ik steeds op zoek naar nieuwe manieren van werken die zowel vreugdevol als menselijk zijn. Dit als aanvulling op de verregaande rationalisering en objectivering in werksituaties, waarin ‘redelijkheid’ overheerst en waardoor ‘werkelijk’ contact met de ander zo goed als vermeden kan worden. Omgangsvormen houden op deze manier een bepaalde steriliteit en beheersbaarheid. Wanneer ieder binnen de veilige grenzen van zijn eigen begrippenkader blijft opereren krijgt ‘het nieuwe‘ niet heel gemakkelijk de kans om zich te ontvouwen. Er zit echter een spontane expressie in mensen die vanzelfsprekend naar buiten komt wanneer iemand zich gewaardeerd en op zijn gemak voelt. Vaak echter blijft deze vrije expressie steken achter de aangeleerde wetten en regels van het dagelijkse zelf, die strenger worden naarmate de situatie onveiliger is. En reorganisaties zijn doorgaans behoorlijk onveilig. Zodoende werken ze onze natuurlijke afweermechanismes in de hand. Verschillende manieren van afweer (bijvoorbeeld ‘aanvallen is de beste verdediging’ of juist terugtrekken) kunnen elkaar in teams behoorlijk in de weg zitten. In plaats van dat het eerst veilig moet zijn voor we ons durven uit te spreken laat ik ervaren dat het je uitspreken de situatie veiliger maakt. Dit uitspreken gaat feitelijk over ‘aanwezig durven zijn’. Dit komt terug in de volgende vier gebieden.

Visie laden

Het is belangrijk om medewerkers te laten ervaren dat zij in het slagen van deze transitie van doorslaggevende betekenis zijn. Namelijk dat de visie alleen dan kan worden waargemaakt wanneer elke cliënt als uniek wordt beschouwd. Elke cliënt is anders en kan dus niet volgens een standaardprocedure of protocol behandeld worden. Elk moment opnieuw zal de medewerker, die tenslotte het dichtst bij de cliënt staat, kunnen en moeten aanvoelen wat op dàt moment, voor dìe cliënt , in dìe specifieke situatie de beste beslissing is. Mijn ervaring is dat als dit verhaal maar keer op keer verteld wordt het uiteindelijk ook echt gaat leven en medewerkers het ook leuk gaan vinden en er zelfs meer energie van krijgen. Neem de tijd om de nieuwe visie te laten bezinken bij de medewerkers, zodat zij daadwerkelijk het belang er van gaan begrijpen, zodanig zelfs dat dit hun eigen visie wordt en zij mede-eigenaar worden van het veranderadagium.  Pas wanneer medewerkers zich van binnenuit committeren aan de visie, zullen ze zelf verantwoordelijkheid gaan voelen en nemen. Wanneer ze ervaren dat ‘zij er echt toe doen’, dat hun werk ertoe doet, zullen ze als vanzelf verhalen en ‘best-practices’ gaan delen, waardoor het hele team zich als gemeenschappelijk verantwoordelijk gaat gedragen. Hierbij is een liefdevolle houding naar zichzelf en de ander een voorwaarde, en dat brengt me op het volgende:

De houding van presentie en compassie uitbreiden naar medewerkers 

In zijn presentietheorie bepleit Adries Baart een compassievolle houding naar mensen die zorg nodig hebben. Presentie bevordert dat de ander tevoorschijn kan komen, het beste van zijn of haar mogelijkheden waar kan worden en wenst daarbij niemand af te schrijven. Vaak wordt presentie gekenmerkt door een voorzichtige en aandachtige traagheid van werken die ruimte geeft een wat zich niet maken of afdwingen laat, waarbij presentie durft te vragen wat niet kan, en blijft bij wat niet goed komt. Net als presentie wordt ook aan het begrip compassie steeds meer waarde gehecht. Patiënten blijken aandacht, individuele en menswaardige benadering en het helpen bij het uiten van emoties als criteria voor goede zorg te zien. En ook bij verpleegkundigen blijkt dat ze hun werk het meest betekenisvol vinden op de momenten dat zij compassie tonen. Bij de term compassie denken we vaak aan eenrichtingsverkeer. De ene persoon voelt compassie voor de andere. Ik ben zelf echter meer geïnteresseerd in de wederkerigheid van het begrip compassie. Het zou jammer zijn om presentie en compassie te beperken tot hulp aan behoevenden. Want zelf hebben wij ook die bedding nodig waarin we de ander echt zien en zelf gezien worden.

Gevoelens uiten 

De boodschap kan pas landen wanneer er ruimte gemaakt wordt voor het uiten van alle gevoelens die de reorganisatie met zich meebrengt. Pas dan voelen mensen zich gehoord en gezien en is er ruimte om verder over de inhoud te spreken. Dus eerst: luisteren. En verder: luisteren, luisteren, luisteren, zodat al het oud zeer op tafel kan komen. Ik zie overal kleine kiemen van waar dat al lukt.  Doorwaadbare plekken.  Beginnetjes van een vitale stroom. Het is mooi om echt steeds te kijken naar wat er al is. Om stil te staan, te luisteren, te voelen, te kijken. 

Elkaar aanspreken en zelf aanspreekbaar zijn. In de kern van de zorg staat de relationele dimensie. Het gaat over vertrouwen, over wederkerigheid, over openheid, over durf om de eigen stem te laten klinken in het contact met de ander. Niet alleen tussen medewerkers en cliënten, maar ook tussen medewerkers onderling. Er is een aarzeling om je buiten je eigen professie te bemoeien met de taken van een ander. Belangrijke schakel in het hele proces blijft daarom het benadrukken van de noodzaak je gevoelens serieus te nemen, je uit te spreken, elkaar aan te spreken en zelf aanspreekbaar te zijn. Om vandaaruit ook steeds meer te vertrouwen op je intuïtie, je expertise, je impliciete kennis. Ik werk er aan deze ‘gewoonte’ structureler in de organisatie in te bedden en mijn interventies zijn steeds gericht op het creëren van vertrouwen en veiligheid, het helpen verhelderen van gevoelens die spelen, transparantie in de communicatie en vandaaruit hervinden van het gemeenschappelijke doel in het werk, de bedoeling zogezegd.

Conclusie

Waarderend organiseren is een antwoord op het wegvallen van ‘de sterke man’ die symbool stond voor de oude hiërarchische manier van organiseren. De onveiligheid die door dit vacuüm ontstaat geeft een groot verlangen om ‘anders vastgehouden’, gezien en gewaardeerd te worden, zodat je daardoor je natuurlijke plek in de nieuwe ordening in kunt nemen. Het vacuüm kan opgevuld worden door de principes van het waarderend organiseren in de praktijk te brengen. Met behulp van de organisatietheorie van Lencioni laat ik zien en ervaren dat gemeenschappelijk resultaat alleen behaald kan worden wanneer er gemeenschappelijke verantwoordelijkheid wordt genomen. Dat gemeenschappelijke verantwoordelijkheid alleen kan worden genomen wanneer men de moed heeft elkaar ook aan te spreken wanneer men zijn afspraken niet nakomt. Dat men die moed alleen kan opbrengen wanneer er een basis is van vertrouwen en veiligheid.  Dat vertrouwen en veiligheid alleen kunnen ontstaan wanneer we ongewapend en als onszelf naar ons werk kunnen gaan (kwetsbaar durven zijn) en ons gezien voelen en waardevol. Dat we ons alleen dan waardevol voelen wanneer er ruimte is voor al onze gevoelens en dus ook die van frustratie, woede, teleurstelling en verdriet.